[정신건강사회복지론] 미국의 정신장애인 탈원화 요인 및 우리나리 정신장애인 장기 수용구조 해소 정책방안

○ 과제유형 : ( 공통 ) 형

○ 과 제 명 :

1) 미국의 정신장애인 탈원화의 역사적 과정과 탈원화를 가능하게 했던 요인을 간략히 설명하고 (15점),

2) 우리나라에서 정신장애인 장기 수용구조가 해소할 수 있는 정책방안 3가지를 제시하시오. (15점)

- 이하 과제 작성

I. 서론

정신장애인의 인권과 사회권을 보장하기 위해서는 정신요양시설 위주의 치료에서 지역사회로 정착하여 치료하는 것이 필요하다. 본 보고서에서는 정신장애인의 지역사회 정착을 위해 미국의 탈원화 과정과 이를 가능하게 했던 요인에 대해 살펴보고 우리나라 정신장애인의 지역사회 정착을 위한 개선방안을 검토하고자 한다.

II. 미국의 정신장애인 탈원화

1. 탈원화의 역사적 과정

19세기 전반기 동안 미국에는 정신장애인의 치료를 위한 시설이 거의 존재하지 않았다. 그나마 존재하는 것들은 사적으로 운영되고 있어 지불 능력이 있는 환자들에게만 서비스를 제공하였고, 능력이 없는 대부분은 지방정부에서 지원하는 감방이니 빈민원에 수용되었다. 미국에서 주립병원운동은 수치스러울 정도로 비인간적이고 빈약한 지역사회프로그램에 반대하는 항의로서 시작되었다. 즉 차리리 대책없는 퇴원보다 입원생활이 더 정신장애인들이게 필요할 수 있다는 생각을 가진 사람들에 의해 시작되었다. 그 주도자는 Dorothea Dix(1802~1887)이다. 이에 따라 정신장애인의 보호를 위한 정신병원은 19세기 말에서 20세기 초반까지 약 300개의 주립병원으로 설립되었다. 그러나 주립병원운동은 이전 시대의 도덕치료 운동을 실제적으로 파괴하는 결과를 가져온다.

 

미국에서 주립정신병원은 크기나 수에서 성장하였지만 치료의 질은 매우 저하되었다. 정신장애인 보호를 위한 재정이 거의 할당되지 못했으며, 요구되는 숙련된 인력을 훈련할 프로그램도 충분하지 못하였다. 게다가 미국으로의 이주자가 증가함에 따라 외국 출생자들에 대한 적대감이 가중되었 상황을 어렵게 만들었다. 이러한 상황은 수용된 환자들의 저항을 불러왔다. 그들은 The Opal(1851~1860)이라는 주립정신변원의 수용실태를 고발하는 인쇄물을 발간하였으며, 1909년 전국정신위생위원회(the National Committee on Mental Hygiene)를 설립하였다. 이후 이 조직은 전국정신건강협의(the National Mental Health Association)로 발전하였다. 1940년대 뉴욕에서 당사자들이 ‘We Are Not Alone(WANA)’이라는 자조집단을 설립하여 환자들이 퇴원하여 지역사회로 돌아오는 것을 지원하였다.

2. 탈원화를 가능하게 했던 요인

1) 정신의학자들의 견해

정신의학자인 Bloom은 정신장애인의 지역사회로의 이동을 3가지 요인으로 설명한다.

첫째, 정신약리학 분야에서 새로운 진정제의 발달을 통한 급속한 발전이 있었다. 이 약물은 지적 기능의 손상 없이 정신장애의 정서적 구성요소를 변화시켰기 때문에 이전까지 사용되던 진정제 보다 뛰어난 효능을 가져다 주었다.

 

둘째, 치료적 공동체(therapeutic community) 철학의 발전이 있었다. 환자와 전문가의 협력으로 구성된 민주적 공동체는 이러한 치료 잠재력을 이용할 수 있으며 정신치료의 효과성을 증진시킬 수 있다. 이렇게 정신병동이 치료적 공동체로 전환함에 따라 환자 행동을 평가하고 치료계획을 수립하는 데에서 환자와 전문가가 책임을 공유하기 시작하였다.

 

셋째, 거대한 주립정신병원에서 입원자들이 지리적인 기준에 의한 분산 수용이라는 발전이 나타났다. 즉 환자들은 그들의 입원 전 거주지에 따라 병동이 정해지게 되었는데, 이와 같은 지리적 기준에 의한 분산화 이전에는 주립정신병원은 지리적으로 지역사회와 분리됨에 따라 기능적으로도 고립되어 있었다. 그러나 지리적 분산수용은 단순히 행정적 재조직화로서 출발한 것이 급속하게 병원과 지역사회 사이의 협력관계를 만들어내는 촉매제로 발전되었다.

 

2) 사회과학자들의 견해

정신장애인 이동의 요인을 사회과학자들은 다음과 같이 설명한다.

첫째, 1950~1960년대에 와서 언론의 정신병원에 대한 부정적인 기사와 간행물이 급증하였으며 이로 인해 정신병원개혁과 비판 여론이 비등하였다. 1970년대 영화화된 “뻐꾸기 둥지 위로 날아 간 새”는 1962년 발간에 동명의 소설 시나리오를 소재로 한 것이다.

 

둘째, 정신병원의 정신장애인 수용을 위한 비용지출에 대하여 의회나 정책전문가들의 비판적인 주장이 크게 증가하였다. 의회와 정책전문가들은 정신병원에의 수용으로 인한 공공지출의 확대에 반대하였으며 지역사회서비스로의 변화를 촉구하였다.

 

셋째, 사회, 심리, 의료과학의 발전으로 지역사회에서 생활하는 것에 대한 전무적인 지원방법이 발달하였다. 다양한 사회심리치료의 발전이나 항정신병약물의 확산으로 정신장애인의 행동에 대한 통제가 가능해진 것이 지역사회로의 이동을 가능하게 한 요인중 하나로 본다.

 

넷째, 1960년대 미국에서 시민권운동은 유색인종, 여성, 장애인 등 소수집단에 대한 인권적 관점을 고조시켰으며 강제입원에 대한 비판인식이 증가하였다. 인권의식의 발전은 범죄가 없는 정신장애인의 인신구속을 통제해야 한다는 여론을 형성하였으며, 실제 법률소송을 통하여 격리나 정신약물 강요는 근거를 잃게 되었다.

 

다섯째, 사회서비스에서의 바우처제도의 발전으로 고비용의 입원서비르를 지역사회로 대체하는 행정기술이 발전하였다. 연방정보는 포괄적 행정지원을 통해 지방정부로 입원과 지역사회서비스 운영의 책무성을 이전함으로써 지방정보를 재정 효율성을 확보하는 방안으로 입원을 통제하도록 하였다.

III. 우리나라에서 정신장애인 장기 수용구조를 해소할 수 있는 정책방안

1. 정신건강복지센터의 역할과 기능

1) 정신의료기관 입원자의 정신건강복지센터 접근성 확보

장기적으로 정신의료기관에 입원하고 있는 사람이 정신건강복지센터에 접근하도록 하고, 장기적 입원자라고 하더라도 그 주소지 관할관청에 퇴원의사를 밝히면 전문인력이 방문조사하고 지역사회에서 생활을 위한 개별지원계획을 퇴원전에 수립하여야 한다.

 

2) 사례관리의 개선

현재의 사례관리 구조는 국가적 정신보건자원 활용의 비효율을 초래하고 있다. CANSAS 5, 6, 7, 8 (일상생활, 사회적 관계, 학업/직업기능, 지역사회 생활 지원) 영역에 중심을 둔 계획으 수립하고 그 실행을 모니터링 하는 사례관리로 실무자들의 행위양식을 변화시켜야 한다.

 

3) 지역사회 자원개발기능 확충

가장 시급하게 정신건강복지센터가 확충할 기능은 현재 지역사회 자원부재에 대응하기 위해 지역사회 자원을 개발하는 기능이다. 자체적으로 지역사회 옹호조직, 자원봉사단체를 육성하여야 한다. 그리고 당사자단체를 육성하여 고립된 정신질환자를 지역사회로 이끌어내는 역할을 보여하는 것도 중요하다.

 

4) 성과평가 제도의 개선

종래의 정신건강복지센터의 평가의 중요부분은 지역사회에 거주하는 정신질환자들과의 사례관리자의 접촉량이었다. 성과를 평가하기 위해서는 지역사회에 거주지를 둔 의료급여 수급자들의 1인당 입원의료비 수준과 입원의료비 증감율을 평가는 방식이 합당하다.

 

5) 정보전달체계 구축

관할지역에 주소지를 둔 정신질환자들이 어떤 장소에서 어떤 서비스를 받고 있는지 즉각적으로 파악할 수 있는 정보체계 수립이 필요하다. 만약 입원상태에 있다는 어떤 정신의료기관에 있는 파악할 수 있는 정보체계가 구축되어 있다면 지역사회 정신건강복지사업이 활성화될 수 있다.

2. 정신건강복지체계와 장애인복지체계의 관계 설정

현행 정신건강복지법체계에서 장애인복지법 제15조를 폐지하는 경우 정신장애인 복지서비스는 정신건강복지체계와 장애인복지서비스체계가 상호 보완관계로 재편될 수 있다. 지역사회 정신장애인 서비스가 매우 부족한 상황에서 현재 이용자의 다수가 발달장애인인 장애인종합복지관과 같은 대규모 지역사회서비스기관을 정신장애인을 위한 사회서비스 공백을 해소하는 역할을 기대할 수 있다. 또한 지역사회에서 주거를 지원하는 정신건강복지법의 공동생활가정, 주거제공시설, 입소정신재활시설 등이 3년으로 이용기간을 제한하고 있는 상황에서 이용기간의 제한이 없는 장애인복지시설의 공동생활가정은 정신장애인 탈원화를 위한 중요한 인프라가 될 수 있다.

3. 재원조달체계

1) 정신과 의료급여 범위의 확대

현행 의료급여제도는 정신과 입원과 외래치료에 대해서만 급여를 제공한다. 이러한 의료급여의 좁은 범위는 입원한 수급자와 지역사회에서 생활하는 수급자 간의 형평성 문제를 야기시킨다. 의료급여를 확장하여 지역사회서비스를 다양화하는 것이 최전의 전략이 될 수 있다.

 

2) 정신과 의료급여에 대한 포괄예산제(block grants) 도입

의료급여에 대한 과다한 이용을 조정하기 위하여 의료급여 사례괸리가 실시되고 있으나 적정한 의료이용에 대한 상담 및 정보제공방식으로 접근하고 있다. 이러한 방식은 과도한 의료급여 이용을 통제할 수 없다. 매년 정신과 의료급여에 대하여 일정수전의 재정을 사전적으로 지방자치단체에 포괄보고하면서 재정운영의 책무를 부여하는 포괄예산제 도입이 필요하다.

 

3) 정신재활시설과 정신요양시설 간 운영비분담구조 개선

정신요양시설 보조금은 2015년 국고지원으로 환원되었다. 그러나 대규모 시설을 줄이고 지역사회의 소규모 주거와 생활지원을 추진하기 위해서는 정신요양시설과 같은 대형 시설을 지방자치단계가 운영비용을 부담하도록 하고, 정신재활시설은 국고지원이 이루어지도록 하는 정책이 합리적이다.

IV. 결론

정신장애인의 지역사회 정착을 위해 미국의 탈원화 과정과 이를 가능하게 했던 요인에 대해 살펴보고 우리나라 정신장애인의 지역사회 정착을 위한 개선방안을 검토하였다. 첫째, 입원구조를 고착시키는 정신보건센터의 업무구조 개선, 둘째, 지역사회에서의 보편적 장애인시비스 이용 배제 구조 폐지, 그리고 셋째, 정신장애인 감금을 중심으로 지자체, 정신의료기과, 가족의 결탁을 형성시키는 재원부담구조 개선 등 세 3가지를 정리하였다.

참고문헌

• 이용표,강상경,배진영(2021). 『인권과 대안을 위한 정신건강사회복지론』, 이엠실천
• 유범상,김종해,여유진(2021), 『사회복지개론』, 서울:한국방송통신대학교출판부